Chirurgia laparoscopica

INTRODUZIONE E CENNI DI ANATOMIA
Introduzione
Gli interventi laparoscopici sullo stomaco non sono tutti così accettati e diffusi, così come gli interventi fin qui descritti.
L'accesso laparoscopico viene utilizzato ed è considerato il “gold standard” per la patologia del giunto gastroesofageo, rappresenta un'alternativa alla chirurgia laparotomica nel trattamento della patologia gastrica benigna, dei tumori stromali e dei tumori mesenchimali (leiomiomi e GIST), nei quali la resezione con almeno due centimetri di tessuto sano è ritenuta sufficiente.
In campo oncologico la laparoscopia si è dimostrata utilissima nella stadiazione del tumore, per evitare interventi inutili in caso di pazienti inoperabili e per individuare i pazienti che possono beneficiare di terapia neoadiuvanti pre-operatorie.
Gli studi esistenti sulle gastrectomie per cancro non sono composti da casistiche numerose, ma tutte pongono l'attenzione sulla difficile learning curve e più che altro sulla difficoltà di effettuare correttamente la linfoadenectomia D2 o D3 che, se ben eseguita, migliora la sopravvivenza del paziente.
Tuttavia, in centri selezionati, la gastrectomia sia parziale che totale è ritenuta fattibile e, acquisita la necessaria esperienza, l'analisi dei reperti anatomici non ha mostrato differenze significative sia per sufficiente resezione gastrica che per numero di linfonodi asportati, rispetto ai reperti anatomici ottenuti con gli interventi tradizionali.
L'indicazione laparoscopica principale e più valida a tutt'oggi, riguarda i tumori gastrici in stadio iniziale T1, T2, NO anche se esistono esperienze di trattamento di T3 N1.
Descriviamo le resezioni atipiche laparoscopiche e la gastrectomia totale per patologia maligna, previ brevi ricordi di anatomia. Cenni di anatomia Arterie e vene La arteria gastrica di sinistra origina nella quasi totalità dei casi dal tripode celiaco (1- 3 centimetri di lunghezza), questo nasce dall'aorta poco più sopra della testa del pancreas.
Nel 10% dei casi l'arteria gastrica di sinistra proviene direttamente dall'aorta, dall'arteria epatica, dall'arteria splenica o dall'arteria diaframmatica inferiore. Decorre verso l'alto nella plica gastropancreatica e si dirige verso il cardias dove, dopo aver fornito rami per l'esofago e il cardias, due centimetri al disotto di questo, si divide in due rami: anteriore e posteriore, che, a livello dell'angulus, si anastomizzano con i rami provenienti dalle arterie gastriche di destra.
La arteria gastrica di sinistra può contrarre anastomosi con numerosissimi vasi: con le arterie gastriche brevi, con una eventuale arteria polare superiore della milza, con un ramo ricorrente della frenica inferiore sinistra, con una eventuale arteria gastrica accessoria proveniente dalla arteria epatica di sinistra e con rami esofago cardiali provenienti dalla frenica inferiore di sinistra.
Dalla arteria gastrica di sinistra prende origine dal 20 alle 25% dei casi una arteria epatica accessoria il cui non riconoscimento, se rappresenta l'unico apporto arterioso alla parte sinistra del fegato può esitare in una picco la percentuale di pazienti in una necrosi del parenchima epatico interessato, con conseguenze spesso mortali. L'arteria gastrica di destra origina dalla arteria epatica propria nel legamento epatoduodenale. Nel 20% dei casi può nascere dalle arterie epatiche di destra o di sinistra, o anche dalla mesenterica superiore o direttamente dalla aorta.
Si porta in basso verso il piloro decorrendo tra i due foglietti del legamento epatogastrico dove può dare origine ad alcuni piccoli vasi per il duodeno, al disopra di esso e prima di dividersi nei rami anteriore e posteriore che decorrono lungo la piccola curva anastomizzandosi con quelli provenienti dalla arteria gastrica di sinistra.
La prima parte del duodeno, che è quella che ci interessa, in quanto è a questo livello che cade la sezione duodenale distalmente al piloro, è vascolarizzata dall'arteria gastroduodenale che origina in genere dall'arteria epatica comune come ramo terminale,insieme all'epatica propria.
In poco più del 20% dei casi può originare anche dalle arterie epatiche, dal tripode celiaco o anche dalla mesenterica superiore o dall'aorta. Generalmente si trova poco sopra il duodeno o raramente può anche originare in sede retroduodenale.
Si trova a sinistra o anteriormente al coledoco, decorre dietro il duodeno e al disotto del suo margine inferiore si divide in una arteria pancreaticoduodenale anteriore superiore e nella arteria gastroepiploica di destra.
Può dare come collaterale una piccolo ramo sopra duodenale prima dell'origine dell'arteria pancreaticoduodenale superiore anteriore che è anche denominata erroneamente retro duodenale in quanto solo raramente origina posteriormente al duodeno.
L'arteria gastroepiploica destra decorre a circa i cm dalla grande curva gastrica nel grande omento e si anastomizza con la arteria gastroepiploica di sinistra che origina dalla arteria splenica in prossimità della milza.
Anch'essa decorre nel legamento gastrosplenico per anastomizzandosi con la gastroepiploica di destra che può originare anche direttamente dalla arteria mesenterica superiore o dall'arteria epatica accessoria. Le arterie gastriche brevi sono costituite da due a sei rami, spesso sono molto corte, originano dall'arteria splenica o dai suoi i rami terminali. Decorrono nel legamento gastrosplenico e si distribuiscono al fondo gastrico.
L'arteria gastrica posteriore è presente spesso (60% dei casi) ed origina dalla arteria splenica prima della sua divisione. Si porta alla parete posteriore dello stomaco.
In prossimità della grande curva gastrica tra il primo vaso breve e l'inizio della arteria gastroepiploica di sinistra esiste una zona ava- scolare dove si trovano accollati solo i due fo- ghetti peritoneali e dove è possibile l'accesso alla retrocavità degli epiplon.
Le vene seguono in genere il decorso delle arterie e sono tributarie direttamente o indirettamente del sistema portale.
Drenaggio linfatico
Il drenaggio linfatico dello stomaco decorre inizialmente verso la piccola e la grande curva. Dalla piccola curva si dirige quindi verso il cardias in alto e il piloro in basso mentre dalla grande curva si porta verso l'alto fino ai vasi brevi e lungo l'arteria gastroepiploica destra dove raggiunge il piloro e le stazioni linfonodali sotto piloriche. Questi linfonodi sono numerati da uno a sei e costituiscono le stazioni linfonodali e gastriche la cui asportazione viene definita Dl in caso di gastrectomia totale e corrisponde almeno a 26 linfonodi asportati, completati dall'asportazione dell'omento e dalla legatura dei vasi gastrici all'origine per noi occidentali. (I linfonodi si identificano in: paracardiali di destra e di sinistra, della piccola e della grande curva, sopra e sotto pilorici).
L'asportazione di linfonodi dell'arteria gastrica sinistra, della spienica, dell'epatica comune, del tripode celiaco, dell'ilo splenico, dell'arteria splenica, condizionano una resezione linfonodale D2 che per essere definita tale deve contenere all'esame anatomo-patologico più di 26 linfonodi.
Tale resezione sarebbe indicata per i tumori allo stadio 2 e 3A.
L'interessamento delle stazioni retropancreatiche mesenteriche e paraaortiche è significativo di metastasi a distanza.
Per la JGCA (1998), le stazioni linfonodali anatomiche sono chiaramente ie stesse,anche se hanno una classificazione numerica piu accurata ed inoltre distinguono le stazioni linfonodali in appartenenti a D1-D2 in relazione alla sede del tumore per cui alcune stazioni potrebbero essere Dl -D2 differentemente dalla classificazione occidentale in relazione alla sede del tumore, con necessità di asportazioni di differenti stazioni linfonodali per un intervento corretto dal punto di vista oncologico.
I linfonodi regionali dello stomaco in relazione alla localizzazione anatomica sono indicati con i numeri da 1 a 20.
I linfonodi sono così numerati: 1 e 2 stazioni linfonodali para cardiali di destra e di sinistra, 3 linfonodi lungo la piccola curva, 4sa linfonodi lungo i vasi gastrici brevi, 4sb linfonodi lungo i vasi gastroepiploicidi sinistra, 4d linfonodi lungo i vasi gastroepiploici destra, 5 e 6 si denominano i linfonodi sopra pilorici e sottopilorici, 7 e 8 sono i linfonodi che troviamo lungo l'arteria gastrica di sinistra e l'arteria epatica comune, 9 i linfonodi intorno l'arteria celiaca.
A livello dell'ilo splenico, lungo l'arteria splenica prossimale e a livello dell'arteria splenica distale i linfonodi sono numerati rispettivamente 10, 11p e 11d.
A livello del legamento epatoduodenale sono identificati come 12 a (lungo il legamento epatoduodenale) n. 12 b linfonodi (nel legamento epatoduodenale, lungo il dotto biliare) e n. 12 p (nel legamento epatoduodenale, intorno alla vena porta), n. 13 linfonodi sulla superficie posteriore della testa pancreatica, n. 14 linfonodi lungo la vena mesenterica superiore, n. 15 linfonodi lungo l'arteria colica media. I linfonodi che troviamo lungo l'aorta addominale, dal diaframma fino al margine superiore del tronco celiaco sono identificati come 16 a1, dal margine superiore del tronco celiaco al margine superiore della vena renale sinistra sono il n. 16 a2; il n. 16 b1 identifica quelli posti tra la vena renale sinistra e il margine superiore dell'arteria mesenterica e inferiore e con il n. 16 b2 identifichiamo i linfonodi compresi tra il margine superiore dell'arteria mesenterica inferiore e la biforcazione aortica), n. 17, 18 e 19 sono rispettivamente i linfonodi posti sulla superficie anteriore della testa pancreatica, lungo il margine inferiore del pancreas e i linfonodi infradiaframmatici, n. 20 sono i linfonodi dello hiato esofageo del diaframma. I numeri 110, 111 e 112 indicano i linfonodi mediastinici inferiori.
La linfa seguirebbe una progressione regolare con un salto delle metastasi estremamente raro (dimostrato solo nello 0,2% dei casi).
Le sedi più frequenti di salto delle metastasi sarebbero lungo la arteria gastrica sinistra ed epatica comune, i cui linfonodi potrebbero comunque essere asportati anche se si effettua una resezione Dl.
LA GASTRECTOMIA TOTALE PER CANCRO
Pur con i limiti e le indicazioni precedentemente esposte riteniamo possibile eseguire gastrectomie totali o subtotali con linfoadenectomia D1 o D2 per cancri in stadio T1 o T2.
Descriviamo la tecnica della gastrectomia totale laparoscopica con dissezione linfonodale D2, in quanto le subtotali sono sovrapponibili tranne che per l'esecuzione dell'ultima parte dell'intervento.
Posizione e preparazione del paziente
Il paziente è in posizione litotomica con arti inferiori divaricati in leggero anti Trendelemburg (15-30 gradi) con braccia lungo il corpo o con il braccio sinistro esteso. Il tavolo operatorio deve dare la possibilità di lateralità, anti-Trendelemburg e possibilità di Trendelemburg. Il pasiente ha il SNG e il catetere vescicale. Disposizione degli operatori e dello strumentario di sala operatoria
L'operatore è posto tra le gambe del paziente. Il primo aiuto è alla destra del paziente e manovra l'ottica, il secondo aiuto è alla sinistra del paziente. Lo strumentista è a sinistra del secondo aiuto. Si utilizzano due colonne laparoscopiche: la principale è posta all'estremo superiore destro del tavolo operatorio, l'altra speculare a questa a sinistra.
Posizione trocars
Il trocar per l'ottica è posto a due dita circa sopra l'ombelico. Un secondo trocar T3 è posto al livello della linea emiclaveare di destra, poco più sopra del trocar per l'ottica e viene manovrato dalla mano sinistra dell'operatore. Una terzo trocar T2 è speculare a questo, sulla emiclaveare di sinistra ed è manovrata dalla mano destra dell'operatore.
Un quarto trocar T4 può essere posizionato in sede sotto-xifoidea in posizione paramediana sinistra e può essere utilizzato dall'operatore con la mano sinistra o dall'aiuto per esporre meglio le strutture anatomiche o per il retrattore per il fegato.
Può essere utilizzato, se necessario anche un quinto trocar, che viene posto sulla ascellare anteriore di sinistra a livello sottocostale.
Tecnica chirurgica
L'intervento laparoscopico inizia con la liberazione della grande curva. La mobilizzazione gastrica viene portata avanti incidendo il piano avascolare posto tra grande omento e colon trasverso. L'operatore tiene il grande epiplon con la mano sinistra attraverso una pinza da presa posta in T3, trazionandolo verso l'alto, lo seziona con il bisturi ad ultrasuoni posto in T2, mentre l'aiuto tende il colon trasverso attraverso una pinza da presa posta in T4.
Si prosegue da destra a sinistra verso il legamento gastrosplenico. A questo livello bisogna fare attenzione a proseguire la liberazione verso l'alto ed evitare di finire nel meso del colon che a questo livello è breve e in stretta contiguità con l'epiplon.
La manovra può essere facilitata facendo trazionare dall'aiuto il colon verso il basso e trazionando l'operatore con la mano sinistra la grande curva gastrica in alto e a destra. Procedendo correttamente verso l'alto si giunge all'angolo splenico dove si identifica e si libera il peritoneo dell'angolo splenico e si evidenzia e si lascia inferiormente il pancreas. Si deve individuare e riconoscere a questo punto l'origine dell'arteria gastroepiploica che si trova all'estremo distale della coda del pancreas.
Siamo giunti quindi ai vasi gastroepiploici di sinistra che vengono dissecati e sezionati con Ultracision.
Si prosegue quindi nella dissezione verso l'alto legando o coagulando i vasi gastrici brevi quanto più possibile a ridosso della milza, fino a scoprire completamente il pilastro sinistro. La corretta esecuzione di questo tempo consente l'asportazione dei linfonodi lungo i vasi brevi, lungo la gastroepiploica di sinistra e lungo la gastroepiploica di destra. Ci si porta, quindi, verso il piloro completando la sezione del legamento gastrocolico che viene interrotto al livello del duodeno.
Sotto il piloro, seguendo la testa del pancreas a livello del suo margine superiore, si cerca, si individua la gastroepiploica di destra che viene legata tra clips e sezionata, o sintetizzata dall'ultracision.
Per la legatura all'origine della vena gastroepiploica destra (che nel 60% dei casi forma il tronco di Henle con la vena colica media e la vena pancreaticoduodenale anteriore superiore) si può cercare come punto di repere la vena colica media, per individuare e sezionare quindi la vena gastroepiploica destra.
Se sezioniamo anche la vena pancreaticoduodenale anteriore superiore, che decorre in stretta contiguità, liberiamo anche i linfonodi sotto pilorici (N6).
Si mobilizza il duodeno incidendo il perito- neo fino al ginocchio duodenale. Con il dissettore posto in T2, tenendo sollevato il duodeno con una pinza da presa in T3, si libera la parete posteriore del duodeno dalle aderenza lasse con il pancreas e si individua una finestra attraverso cui far passare la stappler lineare endoscopica (carica bianca o blu) che attraverso il trocar T2 seziona il duodeno.
La sezione deve cadere a circa due centimetri dal piloro, a ridosso dell'arteria gastroduodenale ponendo attenzione a risparmiare eventuali rami duodenali per evitare fistole duodenali post operatorie legate alla scarsa vascolarizzazione del moncone duodenale stesso. Sulla trancia di sezione duodenale applichiamo uno strato di colla di fibrina.
Una volta sezionato il duodeno sono asportabili i linfonodi residui duodeno-pancreatici e i retro e sotto pilorici.
A questo punto è utile introdurre il retrattore per il fegato nel trocar T4.
L'operatore solleva con pinza da presa il piccolo epiplon e si apre il foglietto peritoneale con piccoli colpi di bisturi a ultrasuoni, in stretta prossimità del fegato.
Si continua la dissezione verso il basso proseguendo verso il piloro, dissociando e trazionando il cellulare adiposo, procedendo per via smussa in maniera tale da individuare l'arteria epatica propria e l'origine della gastrica di destra che viene legata subito sopra il duodeno. Con il bisturi ad ultrasuoni si prosegue la dissezione asportando i linfonodi del gruppo 5 che la circondano.
Si ritorna verso il piccolo epiplon e l'operatore continua la sezione sempre a ridosso del fegato. I linfonodi del gruppo 3 e del gruppo 5 sono a ridosso della piccola curva con essa verranno successivamente asportati.
I linfonodi del legamento epatoduodenale, dell'arteria epatica propria e del tripode celiaco (stazioni 7, 8, e 9, D2 nelle nostre resezioni) possono essere asportati in blocco utilizzando una pinza da presa in T3 che solleva la parte sinistra del legamento epatoduodenale e, con il bisturi a ultrasuoni in T2 utilizzato sia come dissettore che come coagulatore, si scolla progressivamente il cellulare lasso con i linfonodi delle arterie interessate. Questa manovra risulta chiaramente molto delicata e può essere responsabile di emorragie intra operatorie. La visione magnificata ci permette un più agevole riconoscimento delle strutture e quindi una dissezione più accurata. La sezione del legamento epatoduodenale condotta sempre in prossimità del fegato continua verso l'alto. A questo punto l'operatore libera altre eventuali aderenze presenti tra la parete gastrica posteriore ed il pancreas; l'aiuto può facilitare la manovra mantenendo verso l'alto e verso sinistra, con pinza posta in T4, lo stomaco. L'aiuto poi può trazionare in alto e a sinistra la parete gastrica in prossimità della piccola curva, per mettere in tensione la corda della vena e dell'arteria gastrica di sinistra. Si può anche completare la sezione del piccolo epiplon a questo livello posteriormente. Si seziona quindi la vena e la arteria gastrica di sinistra quanto più possibile in prossimità della loro origine. Si riporta lo stomaco in basso e a sinistra. Si prosegue con l'ulteriore apertura del piccolo epiplon lungo la pars condensa in vicinanza del fegato dove bisogna evidenziare la presenza di una eventuale arteria epatica accessoria.
La dissezione del legamento epato-gastrico continua lungo la pars condensa fino a giungere al livello della giunzione esofago gastrica. A questo livello con piccole prese di bisturi ad ultrasuoni si incide il peritoneo peri-esofageo, si apre la membrana di Laimer Bertelli e si disseca il cellulare lasso fino a raggiungere il pilastro diaframmatico di destra per asportare con movimenti di trazione e dissezione il cellulare compreso in questa zona con i linfonodi della stazione 1.
L'asportazione di linfonodi del gruppo 2 che si trovano a ridosso dei cardio-esofagei provenienti dall'arteria diaframmatica inferiore vengono asportati in quanto, trazionando con forza lo stomaco in basso, si continua ad incidere il peritoneo peri-esofageo fino a liberare tutta la circonferenza dell'esofago.
La sezione completa del piccolo epiplon deve mostrare il pilastro destro del diaframma libero sia del cellulare lasso che dei linfonodi. Si circonda quindi l'esofago con il dissettore e si sezionano i nervi vaghi anteriori e posteriori. Si procede per alcuni centimetri oltre l'orifizio diaframmatico dell'esofago con liberazione di qualche centimetro di esofago toracico. Una volta liberato completamente lo stomaco tutta la fase demolitoria è completata. Per quanto concerne l'anastomosi esistono numerose possibilità e qui di seguito ne descriveremo qualcuna. Si può eseguire una minilaparotomia sottoxifoidea, come proposto da S. Azagrà e attraverso questa, ovviamente protetta sempre con bag, si introduce il rastrello sull'esofago, lo si seziona, si introduce la testina della stappler 25 nell'esofago, si prepara l'ansa defunzionalizzata e si esegue, come in open, l'anastomosi esofago digiunale termino laterale.
Questa opzione comporta l'inconveniente che, soprattutto nei soggetti in sovrappeso, è difficile valutare con una minilaparotomia sia l'esofago che il Treitz, per cui spesso si è costretti ad allungare l'incisione, vanificando il beneficio dell'approccio miniinvasivo. Più interessante ci sembra riportare in laparoscopia l'esperienza di Orriger che prepara una anastomosi esofago digiunale latero-laterale. In questo caso si seziona l'esofago con una stappler lineare laparoscopica (45 carica verde) mantenendo ancora lo stomaco per piccola parte adeso all'esofago .
Si prepara un'ansa digiunale defunzionalizzata secondo Roux che può scorrere verso l'alto e che viene fatta passare in una breccia del mesocolon traverso, quando possibile, ed accostata lateralmente all'ultima porzione di esofago.
Si effettuano due piccole incisioni, a livello dell'esofago e dell'ansa digiunale attraverso cui viene introdotta una stappler lineare 45 (carica blu) per l'anastomosi latero-laterale. Gli orifizi di ingresso delle branche della stappler vengono chiuse con punti dopo aver fatto passare il sondino naso gastrico. Si seziona definitivamente lo stomaco. Si effettua infine l'entero entero anastomosi sottomesocolica. Su tutte le trance di sezione e le anastomosi viene posta colla di fibrina. Si posizionano tre drenaggi: uno al livello del moncone duodenale uno al livello dell'anastomosi esofago gastrica ed un terzo nel Douglas.
Si estrae il pezzo operatorio attraverso una minilaparotomia. Il sondino viene rimosso a conclusione avvenuta (2-3 gradi).
Il paziente effettua un controllo della tenuta dell'anastomosi in sesta giornata, dopodiché, se non ci sono problemi il paziente ritorna ad alimentarsi. La dimissione viene effettuata in ottava o nona giornata. Nelle gastrectomie subtotali, si effettua la preparazione dello stomaco e la linfectomia così come già discusso senza però sezionare i vasi brevi. Varie cariche di suturatici vengono utilizzate per sezionare al livello desiderato lo stomaco. Anche la ricostruzione risulta in tal modo più agevole,in quanto si può effettuare una ricostruzione sec Billroth 2 portando l'ansa digiunale a contatto della trancia gastrica ed effettuando la anastomosi con la GIA laparoscopica, suturando con punti le incisioni fatte con il bisturi ad ultrasuoni per introdurre le due branche della stappler. Viene eseguita una anastomosi secondo Brown sottomesocolica Si può utilizzare anche una ricostruzione secondo Roux con ricostruzione alla stessa maniera della Billroth 2.