Chirurgia laparoscopica

CENNI DI ANATOMIA DEL GROSSO INTESTINO
In relazione allo sviluppo embrionale e alla differente dipendenza vascolare, da un punto di vista chirurgico differenziamo un colon destro, costituito dal colon destro propriamente detto e dai 2/3 del traverso, ed un colon sinistro che comprende il 1/3 distale del colon traverso, il colon sinistro propriamente detto ed il sigma fino alla giunzione rettosigmoidea.
È in corrispondenza infatti dei 2/3 del traverso prossimale con il 1/3 distale che si ha l’anastomosi tra la vascolarizzazione proveniente dalla arteria mesenterica superiore e quella proveniente dalla arteria mesenterica inferiore.
Per quanto attiene il retto-sigma, la giunzione retto-sigmoidea anatomica è posta in corrispondenza della terza vertebra sacrale e corrisponde ad un tratto di intestino posto al termine della radice longitudinale (radice primitiva) del colon sigmoideo.
La liberazione del colon per patologie di interesse chirurgico oltre che la vascolarizzazione, i suoi territori e le sue eventuali anomalie anatomiche richiede note di conoscenza dei suoi mezzi di fissazione, che sono legati allo sviluppo embrionale e dei rapporti del colon stesso con le strutture retroperitoneali.
Nell’embrione l’asse intestinale primitivo interessato è costituito dall’intestino medio (da cui originerà il tratto di intestino compreso tra la porzione distale del duodeno ed i 2/3 del colon traverso, territorio di distribuzione dell’arteria mesenterica superiore) e da quello posteriore (da cui deriverà il 1/3 distale del colon traverso ed i 2/3 prossimali del retto, vascolarizzati dall’arteria mesenterica inferiore). Nelle fasi iniziali dello sviluppo embrionario, a 3-6 settimane, l’intestino si allunga in maniera molto rapida, per cui, non più contenuto in addome, forma un’ansa che ernia in parte nel cordone ombelicale.
Con il passare delle settimane si verifica una rotazione dell’intestino in tre tappe in senso antiorario lungo l’asse dell’arteria mesenterica superiore, all’interno del cordone ombelicale, per cui il segmento distale dell’intestino medio si porta prima su di un piano frontale, poi in alto ed a destra e poi completa la rotazione di circa 270° con il raggiungimento del cieco in fossa iliaca destra. Mentre la parte distale dell’ansa primitiva ruota, la parte prossimale (digiuno-ileo) continua ad aumentare di lunghezza.
Quando alla fine della 10° settimana l’addome è in grado di accogliere il tratto intestinale che sporge nel cordone, le anse che rientrano risalgono portando il traverso in alto mentre il cieco continua a ruotare in senso antiorario verso la fossa iliaca destra, in tal modo il colon discendente viene portato lungo la parte sinistra della parete dorsale sinistra del corpo ed il colon destro lungo la pane dorsale destra del corpo.
A questo punto la parete posteriore del loro mesocolon si fonde con il peritoneo parietale primitivo formando la lamina di Toldt mentre i foglietti anteriore del mesocolon andranno a costituire la parete posteriore del peritoneo.
A destra, la fusione tra parete posteriore del mesocolon e peritoneo parietale primitivo ha una forma pressapoco triangolare, mentre a sinistra ha la forma approssimativamente trapezoidale. La lamina di Toldt, residuo dei due foglietti peritoneali scomparsi durante lo sviluppo è presente solo dove il mesentere primitivo si accolla alla parete posteriore dell’addome.
A destra la base di questo triangolo è costituita dall’ascendente mentre l’apice è costituito dalla flessura duodeno-digiunale. Il lato superiore non è altro che la metà destra della radice del mesocolon traverso mentre il lato inferiore corrisponde alla linea di inserzione della radice del mesentere dell’intestino tenue sulla parete posteriore dell’addome e che originando dal lato sinistro della 2° vertebra lombare giunge, dopo aver incrociato l’articolazione sacro iliaca fino alla fossa iliaca destra. A sinistra i limiti di fusione trapezoidale sono delimitati medialmente da una linea che dalla flessura duodeno-digiunale si porta al retto. Il margine sinistro è costituito dal colon compreso tra la flessura splenica fino all’unione del discendente con il sigma. Superiormente corrisponde alla metà sinistra della radice del mesocolon traverso, mentre il margine inferiore forma l’impianto del mesocolon sigmoideo sulla parete posteriore dell’addome e rappresenta la radice secondaria del mesosigma in quanto la primitiva fissa la porzione terminale del sigma e la porzione retto-sigmoidea.
I vasi sia a destra che a sinistra inizialmente compresi nel mesocolon passano più superficialmente bilateralmente e assumono un decorso parallelo al piano di fusione. Pertanto, lo scollamento dalla fascia di fusione dopo l’incisione lungo la doccia parietocolica, in senso lateromediale in laparotomia ed in laparoscopia in senso mediolaterale determina un ampio scollamento del colon e dei vasi separandoli dalla parete posteriore dell’addome e dalle strutture retroperitoneali.
Rapporti del colon
La parete anteriore del cieco e dell’ascendente è in rapporto con la parete addominale anteriore talvolta tramite l’interposizione di anse di tenue e/o epiploon, posteriormente il cieco, quando è in posizione normale in fossa iliaca destra, tramite il peritoneo è in rapporto in senso antero-posteriore con il tessuto adiposo sottoperitoneale, con la fascia iliaca che copre l’ileo-psoas, l’uretere ed andando in senso latero-mediale con i nervi femoro-cutaneo, genito-femorale e femorale. Lateralmente tramite l’interposizione del peritoneo è in rapporto con la parete addominale, medialmente con le anse di tenue e l’epiploon. Il colon ascendente è in rapporto posteriormente con il muscolo iliaco e con la metà inferiore del muscolo quadrato dei lombi, il plesso lombare e la parte iniziale dell’uretere, i vasi gonadici e la parte inferiore della faccia anteriore del rene destro e parte della 2° porzione del duodeno tramite l’interposizione della lamina avascolare di Toldt ed uno strato di tessuto cellulo adiposo. Lateralmente, nella doccia parietocolica destra il peritoneo viscerale si continua nei parietale lungo la linea di Monck ed è in rapporto in alto con la faccia inferiore del fegato. Medialmente contrae rapporti con l’epiploon il tenue e la seconda porzione duodenale. In alto, si continua con la flessura colica destra, posta in profondità rispetto all’intestino fin qui considerato, tenuta fissa dal peritoneo che tiene fisso anche la prima porzione del trasverso e da tre pieghe incostanti che in senso latero-mediale sono il legamento frenocolico, epatocolico e legamento colecisti-colico o colecistoduodenale. Lateralmente troviamo il diaframma, superiormente è in rapporto con la faccia inferiore del fegato e la colecisti, con la quale può contrarre aderenze. Posteriormente la flessura destra in senso lateromediale incrocia il rene destro, la porzione discendente del duodeno e la parte destra della testa del pancreas. Il colon trasverso ha una lunghezza molto variabile ed è molto mobile tra la flessura destra e sinistra, saldamente ancorate posteriormente e profondamente anche in virtù di un mesocolon molto corto a livello delle flessure e più o meno lungo tra di esse. La linea di impianto del mesocolon descrive una linea obliqua dal basso verso l’alto procedendo da destra verso sinistra lungo la parete posteriore dove incrocia il rene destro, il duodeno discendente, la testa del pancreas, i vasi mesenterici superiori, la porzione ascendente del duodeno, il margine inferiore del corpo del pancreas il rene sinistro ed il diaframma. Il colon traverso si continua con la flessura colica sinistra che è posta più in alto della destra, profondamente sotto l’ipocondrio di sinistra e che, posteriormente, è in rapporto con la parte superiore del rene sinistro e con il relativo surrene, con la coda del pancreas posteromedialmente e superiormente con il polo inferiore della milza. La parte superiore del mesocolon traverso forma la base della retrocavità degli epiploon e la sua superfice inferiore è in contatto con le anse ileali. La flessura sinistra è tenuta in sede anche dal legamento splenocolico, posto tra milza e colon e freno colico, di forma triangolare che parte dal tratto toraco-addominale della parete laterale dell’addome con l’apice, e si porta con la base alla parete laterale della flessura sinistra (su di essa poggia il polo inferiore della milza).
Per la mobilizzazione del colon sinistro è indispensabile sezionare tale legamento con attenzione per evitare pericolose trazioni sulla milza. Anteriormente il colon traverso è in rapporto con il grande omento che origina a livello della grande curvatura gastrica, scende davanti al colon e risale contraendo rapporti con la parete anteriore del trasverso. La fusione del grande omento con il colon traverso è lassa e pertanto lo scollamento coloepiploico si esegue con facilità nella maggior parte dei casi. Il discendente parte dalla flessura splenica e prosegue fino a livello di un piano orizzontale passando per le creste iliache dove si continua con il colon sigmoideo. Posteriormente è in rapporto con la parete laterale del rene sinistro ed il muscolo quadrato dei lombi, il muscolo iliaco superiormente, mentre in basso e posteriormente è in rapporto con il muscolo psoas ed i nervi genito-femorale e femorale posti su tale muscolo. E’ fissato alla parete posteriore come il colon ascendente e il peritoneo che lo ricopre si continua con il peritoneo della doccia parietocolica. Si continua con il sigma che termina a livello di un piano passante per la 3° vertebra sacrale. Il limite non è così netto ma esiste una zona di passaggio, la giunzione rettosigmoidea lunga alcuni centimetri.
Il colon sigmoideo è costituito dal cosiddetto colon iliaco privo di mesocolon, fisso e che termina al margine superiore dello scavo pelvico, rivestito dal peritoneo che come sui discendente lo accolla alla parete posteriore, ed il colon sigmoideo provvisto di mesocolon. Esistono numerose varianti in quanto il sigma può essere molto corto o molto lungo ed estendersi verso destra o verso l’alto nell’addome. Il mesocolon del sigma ha una base di impianto a forma di V rovesciata; inizia nella parte superiore della fossa iliaca sinistra sulla parete addominale posteriore, decorre medialmente ed un poco verso il basso fino al margine mediale del muscolo psoas che segue per un breve tratto e poi dal basso in alto a livello della 4°-5° vertebra lombare ed incrocia nel suo decorso i vasi iliaci comuni, poco sopra la biforcazione verso la linea mediana, e l’uretere; si porta poi verso il basso fino alla giunzione retto-sigmoidea dove termina all’altezza della 3° vertebra sacrale.
Vascolarizzazione del colon
Arterie
Il colon ed il retto sono appannaggio del territorio vascolare delle arterie mesenteriche superiore ed inferiore. L’arteria mesenterica superiore origina direttamente dall’aorta ad una distanza variabile dal tronco celiaco da pochi millimetri a 2 cm. Raramente origina da un tronco comune celiaco, dietro la testa del pancreas all’altezza della 12° vertebra dorsale e 1° lombare o dalla metà superiore della 2°. Si porta quindi in avanti a livello della incisura inferiore dell’istmo del pancreas dove ha a destra la vena mesenterica superiore, entra nella radice del mesentere passando al di sopra della 3° porzione duodenale; le arterie pancreatico duodenali inferiori originano poco prima del suo ingresso nella radice del mesentere.
Nel mesentere si porta fino alla fossa iliaca destra dove termina sul lato mediale del cieco. Nel suo tragitto verso la fossa iliaca diminuisce sempre più di calibro e dal suo lato destro partono i vasi responsabili della vascolarizzazione del colon destro e di parte del traverso. Essi sono, partendo dall’alto verso il basso, la colica media, la colica destra e l’ileocolica. La colica media, classicamente parte dalla destra della mesenterica superiore, dopo i vasi pancreatico duodenali; origina poco più in basso del bordo inferiore del pancreas, si porta verso il mesocolon dove si divide in un ramo ascendente, che forma un’anastomosi con il ramo ascendente della colica sinistra, ed uno discendente che si anastomizza con il ramo ascendente della colica destra.
La colica media è incostante, può essere sostituita da un tronco colico medio di destra o da una colica anteriore che origina dall’aorta o da un ramo della colica sinistra o essa stessa può originare dall’arteria splenica, dalla celiaca o da una epatica destra accessoria.
La colica destra origina pochi centimetri al di sotto della colica media e anche essa si biforca in un ramo ascendente, che si anastomizza con il ramo discendente della colica media, ed uno discendente che si anastomizza con il ramo ascendente dell’ileocolica. In genere nascendo molto in alto può incrociare il duodeno discendente ed il polo inferiore del rene destro.
In molti casi può mancare e nel 33% dei casi nasce da un tronco comune con l’ileocolica.
Solo nel 2% dei soggetti esistono le 3 arterie classicamente descritte e, al di sopra della ileocolica, costante, nel 33% dei casi sono 2 e nel 65% è evidenziata una sola arteria. La vascolarizzazione del colon destro è pertanto estremamente variabile.
L’unico ramo sempre presente e costante è l’arteria ileocolica con il suo ramo colico ascendente ed ileale discendente. Dall’ileocolica, in maniera variabile dal ramo ileale o dalla arcata anastomotica, originano le arterie cecale anteriore, posteriore, appendicolare e gli ultimi rami ileali. L’arteria ileocolica origina dalla mesenterica superiore nel punto in cui si allontana dalla radice del mesentere e diventa libera e intramesenterica. Il tronco della mesenterica superiore si può individuare stirando verso l’alto il colon traverso, in basso ed a sinistra l’intestino e esercitando una trazione sulla 1° ansa digiunale in alto a sinistra.
Si evidenzia in tal modo una piega o corda mesenterica che incrocia la radice del mesocobn all’incirca nel suo punto di mezzo.
L’arteria mesenterica inferiore, compresa nello spessore del mesosigma, si apprezza ribaltando la matassa ileale verso destra e stirando il sigma in alto ed a sinistra. Classicamente nasce dai 3 ai 5 cm verso l’alto dalla biforcazione aortica, all’altezza della Y vertebra lombare a livello del margine inferiore della Y porzione duodenale. Dà nel suo tragitto verso il basso ed a sinistra l’arteria colica sinistra, incrocia retroperitonealmente la arteria e la vena iliaca comune di sinistra.
L’arteria colica di sinistra origina 4-5 centimetri, in media, al di sotto dell’origine della mesenterica inferiore; si porta con un modico tragitto iniziale verso l’alto e verso sinistra, incrocia i vasi gonadici, l’uretere e la vena mesenterica inferiore e, ad una distanza variabile dalla sua origine, si divide in un ramo ascendente ed uno discendente. Il primo si anastomizza con il ramo ascendente della colica media o se questa manca può irrorare tutto il traverso; il ramo discendente si anastomizza con il ramo ascendente della 1° arteria sigmoidea.
Poco dopo l’origine della colica sinistra con un tronco unico o con differenti rami si dipartono dalla mesenterica inferiore varie arterie sigmoidee, in genere tre. Le sigmoidee superiori contraggono rapporti con l’uretere sinistro e decorrono lateralmente ai vasi iliaci esterni. La sigmoidea media decorre medialmente all’uretere ed incrocia la biforcazione dell’arteria iliaca comune, mentre la sigmoidea inferiore contrae rapporti con la parte terminale dell’arteria mesenterica inferiore e la rettale con la quale si anastomizza il suo ramo discendente.
La rettale superiore, ramo terminale della mesenterica inferiore da alcune arterie per la giunzione retto-sigmoidea e poi si divide in due rami che si portano sulla superfice laterale dell’intestino retto a livello della faccia posteriore del retto stesso.
Vene
Il deflusso venoso segue in genere il decorso delle arterie. A livello del colon destro si trovano in genere a destra ed in avanti rispetto ai vasi arteriosi. La vena mesenterica superiore si trova in parte a destra ed al davanti dell’arteria mesenterica di cui segue il decorso incrociando anch’essa la 3° porzione duodenale. Una nota importante da ricordare a questo livello è che, nel 60% dei casi, la vena colica media si unisce alla gastroepiploica destra ed alla pancreatico duodenale anteriore superiore formando un tronco venoso molto corto (di Henle) che sbocca nella vena mesenterica superiore in un punto non facilmente individuabile in quanto circondato da tessuto cellulo-adiposo denso, al di sotto della radice del mesocolon traverso, verso il margine del mesentere in stretta prossimità dell’incisura pancreatica.
La vena mesenterica inferiore origina all’altezza dell’articolazione sacro iliaca sinistra dall’unione della vena rettale superiore e delle sigmoidee; risale verso l’alto nella regione lombare di lato all’arteria mesenterica inferiore, dalla quale si allontana all’altezza dell’origine dell’arteria dall’aorta, per dirigersi verso l’angolo duodeno-digiunale dove scompare portandosi dietro la testa del pancreas unendosi alla vena splenica per confluire con la vena mesenterica superiore nella porta.
Nel 10%-30% dei casi esiste una vena colica destra che dal colon ascendente drena nella vena mesenterica superiore sotto la terza porzione del duodeno.
Drenaggio linfatico
È unanime la classificazione dei linfonodi del colon in 4 gruppi linfonodali:
— linfonodi epicolici: in stretta continuità con la parete intestinale;
— linfonodi paracolici: lungo i vasi e l’arcata marginale di Drummond;
— linfonodi intermedi: lungo i rami delle arterie coliche;
— linfonodi principali: in corrispondenza delle arterie mesenteriche superiore ed inferiore.

Da qui le vie linfatiche si dirigono verso i linfonodi pre e retropancreatici.
Rapporti linfatici con altri organi esistono a livello della regione appendicolare e dell’ovaio tra flessura epatica del colon, stazioni gastriche, flessura splenica e vie linfatiche spieniche.
Il drenaggio linfatico del colon traverso può andare sia verso destra che verso sinistra e, se esiste un vaso colico medio anche in direzione periaortico e retropancreatico.
LA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA DEL COLON DESTRO: TECNICA STANDARDIZZATA
Tra le indicazioni all’emicolectomia destra tutte le patologie benigne che possono interessare il cieco, l’ascendente e la flessura epatica del colon con il primo terzo del colon traverso (quali possono essere le angiodisplasie, polipi a grossa base di impianto, diverticoli, lipomi etc...), e le patologie maligne di tale viscere fino a T2, o in casi selezionati T3 secondo la classificazione TNM (UICC e AJC 1987),con infiltrazione sino alla sottosierosa.
La controindicazione relativa più frequente a proseguire un intervento di emicolectomia destra laparoscopica è rendersi conto di una infiltrazione tumorale linfatica. Descriviamo l’emicolectomia destra laparoscopica per cancro, in quanto è la più completa e complessa per la necessità della legatura all’origine dei vasi e l’ampia asportazione del tessuto cellulo-adiposo del mesentere e del mesocolon per l’asportazione dei linfonodi.
Preparazione del paziente pre-operatoria
La preparazione del paziente, in caso di intervento laparoscopico, oltre ad un intestino ben pulito, come d’altronde si cerca di raggiungere in chirurgia open, in più deve prefiggersi di ottenere un colon con le anse digiuno ileali non dilatate.
Uno dei problemi principali della laparoscopia del colon è legato infatti alla necessità di ottenere una buona esposizione del campo operatorio. Le anse digiuno ileali devono essere ampiamente mobilizzate all’interno della cavità addominale ed è chiaro che, se distese, limitano una ottimale visione del campo operatorio e rendono difficoltoso l’accesso ai vari passaggi che la tecnica comporta. Questi problemi si possono superare mantenendo il paziente con dieta priva di scorie già da 6-7 gg prima dell’intervento. Nello stesso periodo si possono somministrare farmaci adsorbenti i gas intestinali. Inoltre, 3 gg prima dell’intervento, il paziente assume due buste di polietilenglicole, due giorni prima si somministrano 5 buste di polietilenglicole ed il paziente è tenuto a dieta liquida. Nulla è somministrato il giorno prima dell’intervento stesso se non infusioni endovenose di liquidi. All’induzione si somministra anche metronidazolo 500 mg ev. per ridurre la carica batterica del colon e un antibiotico a largo spettro (cefalosporina di terza generazione), che ripetiamo dopo 12 ore. Vengono fasciate le gambe con bende elastiche e viene effettuata profilassi antitrombotica con 4000 UI di clexane s.c.
Al paziente viene inserito sia il SNG che il catetere vescicale poco prima dell’intervento. In qualche caso, subito dopo l’intervento viene preso un accesso venoso centrale.
Posizione del paziente
Il paziente è posto in decubito supino con arti inferiori leggermente divaricati. L’arto superiore sinistro o entrambi gli arti superiori sono addotti lungo il corpo. Sono posizionati due reggispalle qualche centimetro medialmente alle articolazioni omero clavicolari. Particolare attenzione deve essere posta ai presidi antidecubito, date le diverse posizioni assunte dal paziente nel corso dell’intervento per facilitare l’esposizione del campo operatorio. Il tavolo operatorio deve avere la possibilità di ruotare sia su1 piano orizzontale, fino a 30° 35°, che in quello verticale, di anti-Trendelemburg e Trendelemburg dai 25° ai 35°.
Posizione chirurghi e disposizione strumentario di sala operatoria
L’operatore ed il primo aiuto prendono posizione a sinistra del paziente; il secondo aiuto a destra, il ferrista ai piedi del paziente lateralmente al chirurgo, o tra gli arti inferiori del paziente. Una colonna laparoscopica con la fonte luminosa, l’insufflatore, la telecamera ed un monitor sono posti a livello della testa del paziente a destra; se c’è la possibilità di una seconda colonna questa viene posta a livello dei piedi del paziente sempre a destra. Alla sinistra dell’operatore il generatore per il bisturi ad ultrasuoni e/o per la pinza bipolare.
Posizionamento dei trocars
Vengono posizionati quattro trocars: uno da 10-12 mm in regione periombelicale sinistra 2 cm al di sopra e lateralmente all’ombelico e darà accesso all’ottica (T1). Altri due trocars da 10-12 mm vengono posizionati ad una distanza di 8-10 cm dal primo e distanti 8-10 cm tra di loro secondo un triangolo equilatero per cui un trocar viene a trovarsi in ipocondrio sinistro, ed un altro in fossa iliaca sinistra sulla emiclaveare. Questi sono i trocars operawri (T2-T3). Un quarto trocar da 5 mm viene posizionato in fossa iliaca destra sull’ascellare anteriore (T4) per consentire al secondo aiuto di collaborare nelle varie fasi dell’intervento.
Tecnica chirurgica
Noi induciamo il pneumoperitoneo con tecnica Open Veress Assistita e posizioniamo il primo trocar, da 10-12 mm in regione periombelicale sinistra 2 cm al di sopra dell’ombelico ed introduciamo l’ottica.
In relazione ad una prima esplorazione (visualizzazione di aderenze o altro) introduciamo gli altri trocars sotto visione secondo quanto già detto, ma anche in relazione all’habitus del paziente, per cui possono essere spostati di qualche centimetro rispetto a quanto descritto.
Una volta posizionati i trocars i primi passaggi devono essere costituiti da:
— accurata esplorazione della cavità addominale;
— localizzazione della patologia;
— individuazione di una eventuale diffusione a distanza;
— valutazione della entità del problema colico, presupposto indispensabile per la decisione della continuazione dell’intervento in laparoscopia;
— individuazione di eventuali patologie associate trattabili in laparoscopia.
L’esplorazione del fegato oltre che semplicemente visiva viene completata dalla valutazione ecolaparoscopica che può intervenire anche nella individuazione della infiltrazione del cancro alle strutture circostanti. Il paziente viene quindi ruotato di 30° a sinistra e posizionato di 25-30° in anti-Trendelemburg. In quasto modo si ottiene lo spostamento per gravità delle anse del tenue verso il basso, in parte spontaneamente, in parte si favorisce tale spostamento prendendo le anse ileali delicatamente con pinza da presa introdotta in T2 e si spostano verso la fossa iliaca di sinistra aiutandosi anche con un’altra pinza posta in T3, fino ad ottenere una buona visualizzazione del campo operatorio, dall’ultima ansa ileale fino al colon traverso. Si individua e si focalizza come primo tempo l’attenzione sul cieco e l’ultima ansa ileale.
L’omento viene portato in regione sottodiaframmatica ed il colon traverso viene portato verso l’alto.
Trazionando verso l’alto il colon traverso con il mesocolon con la pinza posta in T4 dell’aiuto, con quella in T2 si stira verso il basso l’ultima ansa ileale evidenziando il rilievo della corda: della ileocolica: alla estremità di tale corda risiede il passaggio tra ileocolica e vena mesenterica superiore. Si incide quindi il peritoneo lungo detta corda e con caute manovre si dissociano i vasi dal tessuto adiposo del mesentere utilizzando il bisturi ad ultrasuoni come dissettore.
Si ricerca l’origine dell’arteria e della vena ileo-colica che vengono legate e sezionate tra clips, lateralmente alla vena mesenterica superiore.
Tenendo in trazione l’asse vascolare ileocolico sezionato si può procedere con l’incisione peritoneale verso l’alto fino a legare i vasi colici di destra, se presenti. I vasi possono essere sezionati con bisturi ad ultrasuoni, previa apposizione di clips metalliche. L’ulteriore sezione verso l’alto del peritoneo evidenzia la 3° porzione duodenale.
L’operatore sempre tenendo in trazione verso l’alto con pinza in T3 i peduncoli vascolari sezionati, seguendo la divisione dei vasi colici delimita, con il bisturi ad ultrasuoni in T2, una tenda lungo cui procedere mediante dissezione per via smussa in senso medio-laterale per dissociare lo spazio retroperitoneale, identificando il piano tra Told e Gerota e completare la mobilizzazione del cieco-ascendente. La dissezione condotta su questo piano è praticamente avascolare e continua in senso medio- laterale e dal basso, precedentemente aperto anche con la dissezione alla radice del mesentere ileale dell’ultima ansa, verso l’alto e, se condotta correttamente, ci consentirà di individuare posteriormente il polo inferiore del rene di destra, i vasi gonadici, l’uretere, che vengono lasciati in tale piano posteriore. Si procede lateralmente fino alla doccia parieto-colica.
Se si procede in questo modo si asportano completamente i vasi, il tessuto adiposo ed i linfonodi compresi nel mesentere del cieco e dell’ascendente. A questo punto si procede di nuovo verso l’alto, continuando lungo un piano che è a destra dell’asse vascolare mesenterico superiore, fino alla radice del mesocolon traverso trazionato verso l’alto attraverso il trocar T4 dell’aiuto. Si continua pertanto ulteriormente in senso craniale dove incrociamo e liberiamo il duodeno sempre per via smussa, tenendo sollevato e verso l’esterno l’ascendente o il traverso in alto in relazione alle necessità. Si lascia la C duodenale (il ginocchio duodenale superiore costituisce il limite dello scoilamento posteriore) ed il pancreas sul piano posteriore, e continuiamo con lo scollamento per via smussa sempre in senso medio-laterale fin sotto la flessura epatica. Si traziona verso l’alto il colon trasverso e si libera il peritoneo della faccia inferiore del mesocolon trasverso fino al punto dove intendiamo sezionare il trasverso stesso. Si ricercano i vasi colici medi, vene ed arterie.
Particolare attenzione va fatta a questo livello in quanto la vena colica media può unirsi alla vena gastroduodenale ed alla pancreaticoduodenale anteriore superiore per dare origine al tronco venoso gastrocolico di Henle (60% dei casi), spesso molto corto, di non facile identificazione, per cui vale la pena a questo punto di procedere molto cautamente per evitare emorragie che potrebbe essere difficile controllare in laparoscopia.
La necessità di procedere con cautela è legata anche alla presenza di un tessuto adiposo denso che circonda tale tronco venoso.
Punti di repere anatomici possono essere il margine inferiore del pancreas, dove il tronco si trova a livello della 3a porzione duodenale, a livello della radice del mesocolon trasverso.
Una volta identificato il tronco gastro-colico, si effettua la sezione a livello della vena colica media e si seziona il ramo destro dell’arteria colica media. Una decisa trazione verso l’alto del mesocolon, effettuata attraverso il trocar T4, favorisce queste manovre.
Può essere necessario sezionare il tronco stesso e/o individualmente i suoi affluenti per ottenere una liberazione di maggiore ampiezza.
Si procede alla sezione del legamento gastrocolico partendo un poco a sinistra della linea mediana con il bisturi ad ultrasuoni, tenuto dall’operatore con T2, e tenendo l’aiuto con pinza in T4 trazionata in alto la grande curvatura gastrica, rispettandone la vascolarizzazione e spostando verso l’alto l’omento.
A questo punto l’omento viene diviso laddove ci sarà la sezione del colon trasverso.
La liberazione del duodeno si può completare anche dall’alto fino a raggiungere lo scollamento ottenuto con la dissezione posteriore del mesocolon trasverso giungendo alla fascia di Toldt.
Si sezionano i legamenti colecistocolico, epato-colico e freno-colico. Si seziona alla base il mesocolon traverso identificando il piano tra mesocolon e fascia di Toldt.
Solo alla fine si passa alla mobilizzazione del colon ascendente, trazionandolo medialmente e sezionando la doccia parietocolaca dx lungo la linea di Monck.
Dopo aver completamente mobilizzato il colon o si procede alla sua sezione con suturatrice lineare a livello del colon traverso nel punto stabilito, mentre l’ileo si seziona 10-15 cm a monte della valvola ileocecale dopo aver liberato il meso, ovvero, come poi preferiamo, si esteriorizza il colon che viene sezionato all’esterno.
In quest’ultimo caso si procede ad una minilaparotomia in regione sovraombelicale sfruttando il trocar T1 e si posiziona un dispositivo di protezione di parete per proteggere le strutture cutanee e muscoloaponeurotiche e si estrae il colon. Noi preferiamo effettuare una anastomosi L-L antiperistaltica con dispositivo taglia e cuci extracorporea, chiudendo le due anse intestinali con una cucitrice lineare (GIA 75). L’anastomosi può anche essere effettuata per via intracorporea con gli stessi dispositivi laparoscopici. Vengono posti due drenaggi attraverso gli accessi dei trocars per drenare la loggia parieto-colica destra e il Douglas. Il SNG viene rimosso non appena il paziente si canalizza, in genere in prima o seconda giornata post-operatoria, il catetere urinario viene asportato in prima giornata; si inizia una dieta liquida in terza giornata.
I drenaggi se non produttivi vengono rimossi in terza giornata ed il paziente viene dimesso in settima-ottava giornata post-operatoria.
LA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA DEL COLON SINISTRO: TECNICA STANDARDIZZATA
Posizione del paziente
Il paziente è posizionato in decubito supino, arti inferiori divaricati con arto inferiore sinistro leggermente più in basso del destro,arto superiore destro lungo il corpo, arto superiore sinistro abdotto di 90°. Il tavolo operatorio deve consentire movimenti di lateralità destra e di Trendelemburg e di anti-Trendelemburg fino a 35°.
Posizione dei chirurghi e dello strumentario di sala operatoria
L’operatore è posizionato alla destra del paziente, con il primo aiuto alla sua sinistra. Il secondo aiuto è posto alla sinistra del paziente. Lo strumentista si pone tra le gambe del paziente in fase iniziale, poi alla destra dell’operatore. Sono utili due monitors, uno situato a livello della testa del paziente, ed un altro all’altezza dei piedi, entrambi sulla sinistra.
Posizione dei trocars
Il trocar dell’ottica è posizionato due dita al di sopra dell’ombelico, in paramediana destra. Il trocar T2 e il trocar T3 vengono posizionati al di fuori dei muscoli retti a circa 8 cm di distanza tra di loro e con l’ottica, sulla emiclaveare destra.
Il trocar T4 si pone in fossa iliaca sinistra ,sempre al di fuori dei muscoli retti. I trocars sono tutti delle stesse dimensioni, 10-12 mm per permettere la rotazione dell’ottica e degli strumenti nelle varie fasi dell’intervento.
Tecnica chirurgica
Dopo lo scollamento colo-epiploico iniziato dalla metà del colon traverso fino alla flessura splenica, posizioniamo il paziente in posizione di anti-Trendelemburg spinto e lateralità destra. In tal modo i visceri cadono sui lato destro dell’addome e il colon viene posizionato sul fegato di sinistra. Questa disposizione del campo operatorio permette un più facile riconoscimento non solo del Treitz ma anche della vena mesenterica inferiore che viene stirata in alto con un grasper introdotto nel trocar T4 dall’aiuto in modo che l’operatore, con le mani libere può andare ad identificare il piano di scollamento tra il Gerota e la lamina di Toldt: è a questo punto che le due fasce sono accollate e più facilmente riconoscibili nella loro dissezione. Seguendo la corda mesenterica si procede in senso medio-laterale, dall’alto in basso fino a ritrovare l’arteria mesenterica inferiore che viene liberata dal tessuto linfatico periarterioso e sezionata tra clips. La sezione dell’arteria permette di procedere nella preparazione del Gerota fino alla doccia parietocolica sinistra lateralmente, e fino alla concavità sacrale in basso. Dopo aver mobilizzato tutto il Gerota lateralmente e verso il basso si ritorna superiormente sulla vena mesenterica che viene tenuta sempre in alto con il grasper attraverso T4 e grazie a questa ampia mobilizzazione tra fascia di Told e Gerota si individua il bordo inferiore del pancreas e si procede nella nostra esperienza allo scollamento del mesocolon dal bordo superiore del pancreas stesso fino ad entrare nella retrocavità degli epiplon. Una volta liberato il mesocolon dal pancreas si passa alla sezione della vena mesenterica tra clips e alla mobilizzazione del colon dalla doccia parietocolica di sinistra fino al di sotto del promontorio del sacro. E’ a questo livello che nell’emicolectomia sinistra sia per cancro che per diverticolosi si prepara il moncone del retto sezionando il mesoretto a questo livello in modo da evidenziare la parete del colon. Si seziona il retto con due colpi di endo-Gia 45, carica blu, ed il colon viene esteriorizzato attraverso una minilaparotomia di servizio. Nella nostra esperienza, la minilaparotomia è a livello della regione sovrapubica con incisione cutanea tipo Pfannensteil, perché riteniamo l’incisione più estetica, con minori rischi di laparoceli, con possibilità in caso di necessità di poter essere ampliata per eventuali conversioni. Il colon viene esteriorizzato previa apposizione di una protezione di parete per evitare sia contaminazioni batteriche, che disseminazioni oncologiche e la preparazione del moncone colico avviene quindi in “out” come in chirurgia open. Si posiziona la testina di una stappler (n. 29 nella nostra esperienza) nel moncone prossimale e si rimette il colon in addome. La minilaparotomia preferiamo richiuderla accuratamente. Si procede di nuovo alla creazione del pneumoperitoneo e al confezionamento di una anastomosi secondo Knight-Griffen, a lavaggio della cavità addominale, ad apposizione di un drenaggio nel Douglas che viene fatto fuoriuscire attraverso T2. Il SNG ed il drenaggio vengono asportati a canalizzazione avvenuta (24- 48 ore). In terza giornata somministriamo un’alimentazione liquida e in settima, ottava giornata se non ci sono complicanze, il paziente viene dimesso.