Chirurgia laparoscopica

INTRODUZIONE, CENNI DI ANATOMIA E TECNICA CHIRURGICA
Introduzione
La tecnica della splenectomia laparoscopica nasce nel 1991 con Delaitre in Francia e Smith in USA, ma l'evoluzione della tecnica chirurgica è da attribuire a Gagner, con il posizionamento del paziente in decubito laterale destro. Le indicazioni alla splenectomia laparoscopica sono le stesse della splenectomia tradizionale. Si ritengono controindicazioni all'esecuzione di tale approccio la presenza di una milza le cui dimensioni longitudinali superino i 22 cm , l'ipertensione portale e l'urgenza determinata da lesioni spleniche con sanguinamento in atto e instabilità emodinamica. La milza è un organo parenchimatoso molto friabile e vascolarizzato, ha un rivestimento capsulare molto sottile ed è, pertanto, facilmente a rischio di sanguinamento se non approcciata in maniera corretta. Durante l'approccio laparoscopico è, dunque, di fondamentale importanza non effettuare mai trazioni dirette sulla milza per evitare lesioni del parenchima splenico che, con il loro continuo sariguinamento, potrebbero rendere difficile la prosecuzione dell'intervento attraverso tale via. L'impossibilità di usare la mano rende l'approccio laparoscopico differente da quello tradizionale, e la conoscenza dell'anatomia fondamentale per una accurata scheletrizzazione dell'ilo splenico e la liberazione dell'organo.
Cenni di anatomia della milza
La milza è tenuta in sede da vari legamenti attraverso i quali è in rapporto con altri organi endo-addominali. I legamenti più importanti sono il legamento gastrosplenico che comprende nel suo contesto i vasi gastroepiploici di sinistra e i vasi gastrici brevi che dal fondo dello stomaco raggiungono il margine anteriore dell'ilo della milza, il legamento pancreatico-lienale di lunghezza variabile da qualche centimetro fino a sei, otto centimetri che è costituito da due foglietti nei quali sono comprese la coda del pancreas e l'arteria e la vena splenica: il posteriore, che decorre tra il margine posteriore dell'ilo della milza fino al peritoneo ricopre la faccia anteriore del rene (normalmente non vascolarizzato ma lo diventa in caso di ipertensione portale) e l'anteriore che dall'ilo splenico si porta sulla faccia anteriore del pancreas. Dal polo superiore della milza parte il legamento freno-splenico che da tale polo raggiunge il diaframma; talvolta in questo legamento decorre un ramo dell'arteria diaframmatica inferiore.
Altro legamento importante è lo spleno-colico che collega la parte inferiore dell'ilo splenico alla flessura sinistra del colon. La vascolarizzazione della milza è assicurata dall'arteria splenica che, con decorso tortuoso, dal tripode celiaco si porta sul margine superiore del corpo del pancreas sino alla coda, dove si divide in due branche terminali a distanza variabile dall'ilo stesso. In circa i due terzi dei casi la divisione è precoce, con ulteriore suddivisione in rami segmentari pre- ilari prima di entrare nell'organo, nei rimanenti, dividendosi in prossimità dell'organo dà origine a branche terminali molto brevi. Molto spesso dal tronco principale o dai rami terminali si dipartono vasi polari superiori e inferiori frequentemente responsabili della vascolarizzazione del territorio che raggiungono: l'arteria polare superiore può originare anche direttamente dal tripode celiaco o dai vasi gastrici brevi o dall'arteria gastroepiploica ed il suo mancato riconoscimento, in questi casi, è responsabile di pericolosi sanguinamenti. Dalla splenica o dai rami periferici possono originare le arterie gastriche brevi e rami pancreatici. Dal vaso principale o dal suo ramo terminale inferiore origina non solo l'arteria polare inferiore, ma anche la gastroepiploica di sinistra e rami pancreatici. La vena splenica raggiunge il margine superiore del pancreas con decorso quasi rettilineo, e poi, si porta postero-superiormente al pancreas stesso dove è in genere posteriore all'arteria. In genere, la lunghezza del peduncolo splenico, che comporta maggiore o minore difficoltà alla sua sezione, dipende dal punto in cui si distaccano le arterie gastriche, in quanto se questo avviene in prossimità dell'ilo il peduncolo sarà corto, e, se a distanza, sarà lungo.
Posizione del paziente
All'inizio della nostra esperienza il paziente veniva posizionato in decubito dorsale. Attualmente nella standardizzazione della tecnica prevediamo il decubito laterale destro con paziente a 90 gradi con il letto spezzato tra la dodicesimama costa e la cresta iliaca in leggero anti Trendelemburg. Tale posizione consente un'ottima visione della loggia splenica in quanto l'intestino e l'epiplon sono per gravità spostati in basso e inferiormente.
Posizione degli operatori e dello strumentario di sala operatoria
Il chirurgo è posizionato sulla faccia ventrale del paziente con il primo aiuto alla sua destra; il secondo aiuto è posizionato sulla faccia dorsale del paziente stesso, lo strumentista è dalla parte opposta. La colonna laparoscopica è posizionata di fronte all'operatore in corrispondenza della scapola del paziente.
Posizione dei trocars
Si posizionano quattro trocars di cui il primo T1, di 10- 12 millimetri a due dita dall'arco costale al di fuori dei muscoli retti a livello della emiclaveare per il posizionamento dell'ottica. Sotto visione si posizionano gli altri trocar: T2 di 10- 12 mm sulla linea ascellare anteriore attraverso cui passeranno gli strumenti utilizzati dalla mano destra dell'operatore (forbici, bisturi ad ultrasuoni, uncino coagulatore, aspiratore-irrigatore ecc.), T3 di 5 millimetri in regione sottoxifoidea leggermente spostato a sinistra della linea mediana, attraverso cui passano gli strumenti laparoscopici manovrati dalla mano sinistra dell'operatore (generalmente pinza da presa). Un quarto trocar T4, di 5 millimetri viene posizionato sull'ascellare media, e dà accesso agli strumenti utilizzati dal secondo aiuto per sollevare in alto la milza esponendo l'ilo. Tecnica chirurgica
Una volta creato il pneumoperitoneo con tecnica open Veress assistita e posizionata l'ottica e gli altri trocars si procede alla lisi di eventuali aderenze epiploiche e alla ricerca di milze accessorie, anche con l'ausilio della ecolaparoscopia. Riteniamo due i punti fondamentali da non dimenticare:
— la dissezione dei legamenti è la manovra primitiva e fondamentale per accedere all'ilo splenico;
— non bisogna mai dimenticare di non esercitare trazioni dirette sulla milza. Si parte con l'approccio al polo inferiore della milza e con la mobilizzazione della flessura splenica del colon: l'operatore con una pinza da presa posta nel trocar T3 spinge la milza verso l'alto, mentre la pinza da presa del secondo aiuto è introdotta nel trocar T4 e traziona il colon verso il basso per porre in tensione, in tal modo, il legamento spleno-colico che viene inciso con il bisturi ad ultrasuoni posto nel trocar T3. Dopo tale step il secondo aiuto con pinza da presa inserita in T4 sospende a questo punto verso l'alto la milza facendo scivolare lo strumento sul lato ilare, e proseguendo e portandolo verso l'alto sino al diaframma. In tal modo si evita la trazione diretta sulla milza, ma si mette in tensione il legamento gastrosplenico e si facilita la visione dell'ilo splenico.
L'operatore con pinza da presa posta in T2 prende la parete gastrica accentuando la trazione del legamento gastrosplenico.
Si passa alla sezione del legamento gastrosplenico dal basso in alto. Se incontriamo già a questo punto vasi del polo inferiore della milza questi devono essere clippati e non sezionati con bisturi ad ultrasuoni, mentre i vasi del legamento gastrosplenico vengono coagulati e sezionati dal bisturi a ultrasuoni . A questo punto siamo entrati nella retrocavità degli epiplon ed evidenziamo sul piano posteriore la coda del pancreas sul cui margine superiore procediamo alla ricerca dell'arteria e della vena. Quando si procede all'isolamento dei vasi splenici a livello dell'ilo, non bisogna andare vicino alla milza sia perché è più facile trovare molti rami di divisione dei vasi splenici, ma soprattutto perché, in caso di sanguinamento, se verificatosi nei pressi dell'ilo, diventa difficile il controllo per via laparoscopica. Una volta individuata l'arteria questa viene chiusa da clips, ma non ancora sezionata. Chiudere prima l'arteria è indispensabile per ridurre il volume della milza, ridurre la tensione parenchimale ed il calibro della vena splenica.
Si procede verso l'alto alla sezione dei vasi gastrici brevi con il bisturi ad ultrasuoni. La evidenziazione dei vasi gastrici brevi è più agevole se la pinza da presa posta nel trocar T3 afferra il fondo dello stomaco e lo tende verso il basso. L'ulteriore prosecuzione verso l'alto della dissezione ci porterà a sezionare il legamento spleno-diaframmatico. Si ritorna verso l'ilo della milza. Si seziona l'arteria già legata con il bisturi ad ultrasuoni, si continua anche la liberazione della coda del pancreas e si individua la vena che viene anch'essa chiusa da clips e sezionata con il bisturi ad ultrasuoni.
A questo punto la milza è mantenuta solamente dai legamenti posteriori (la parte posteriore del legamento spleno-pancreatico e il legamento spleno-renale) che vengono sezionati sollevando la milza procedendo dal basso verso l'alto.
L'eventuale scelta di sezionare l'ilo con una pinza “taglia e cuci” deve essere fatta prima di applicare le clips, in quanto la stappler non può essere applicata se queste sono in sede. Una volta liberata completamente, la milza si capovolge su se stessa; la si estrae dopo averla posta in un bag di 15 mm , si lava abbondantemente la loggia e si pone un drenaggio attraverso il trocar T4, che viene mantenuto con la pinza da presa posta in T3 fino a quando non è ben fissato all'esterno. L'estrazione dell'organo avviene previa morcellizzazione in caso di patologia benigna, o previa minilaparotomia di servizio protetta, in caso di patologia maligna. Tale minilaparotomia viene eseguita in sede sovrapubica. Il giorno dopo se non ci sono problemi viene asportato il drenaggio e il paziente inizia ad alimentarsi. Viene dimesso in seconda o terza giornata post operatoria.