Chirurgia laparoscopica

LA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA DELLA MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
A distanza di poco più di 10 anni dalla prima descrizione comparsa in Letteratura di un intervento di plastica antireflusso condotto a termine per via laparoscopica, la chirurgia mini-invasiva è ormai divenuta il gold standard nella terapia della malattia da reflusso gastroesofageo (mRGE) raggiungendo tassi di successo nelle varie casistiche superiori al 90%. Tuttavia, a dispetto dell’uniformità diffusa di risultati, molteplici sono le varianti di tecnica chirurgica proposte, creando tuttora dibattiti su1 tipo di intervento da realizzare. L’esofago attraversa il diaframma a livello di un orifizio muscolare, lo iato esofageo costituito essenzialmente dalle fibre muscolari del pilastro destro del diaframma. Esso è localizzato all’altezza della 10° vertebra toracica, anteriormente ed a sinistra dell’orificio aortico ed è mobile verso l’alto con i movimenti della respirazione.L’esofago addominale ha una lunghezza di 2-4 cm e solo la sua faccia anteriore è rivestita da peritoneo: infatti, il foglietto anteriore del piccolo epiploon si continua anteriormente con il peritoneo della faccia anteriore esofagea. Al margine sinistro dell’esofago il peritoneo si continua con il rivestimento della grande tuberosità gastrica ed il legamento gastrofrenico. Posteriormente l’esofago è unito al piano retrostante da un tessuto fibroso denso, il cosiddetto “mesoesofago” che deve essere sezionato per liberare il viscere. Attenzione alla preparazione posteriore dell’esofago per la presenza dal nervo vago addominale situato nell’angolo tra i due pilastri.
Posizione sul letto operatorio e posizione dell’equipe chirurgica
In anestesia generale con intubazione orotracheale e con un sondino nasogastrico in sede, il paziente viene posto in decubito supino, con gli arti inferiori divaricati, leggermente sollevati e flessi utilizzando l’apposita spezzatura del letto. L’arto superiore sinistro sul reggibraccio a 90° e l’arto superiore destro lungo il corpo. Il primo operatore si dispone tra le gambe del paziente, l’aiuto alla destra dell’operatore, l’eventuale assistente alla sinistra dell’operatore (in mancanza del terzo operatore, predisporre sul tavolo operatorio dispositivo autostatico per il mantenimento in sede del divaricatore epatico). Colonna e monitor accanto alla testa del paziente, sul suo lato sinistro. Inclinazione del piano operatorio in antiTrendelenburg di 20-25°.
Instaurazione del pneumoperitoneo e posizione dei trocars
Il pneumoperitoneo viene normalmente realizzato con tecnica chiusa con ago di Veress introdotto in sede ombelicale; in caso di pregressa chirurgia addominale la tecnica chiusa può ancora essere utilizzata in sede sottocostale sinistra o, meglio, si utilizza un trocar di Hasson, problematico tuttavia nel paziente obeso. La posizione del primo trocar, quello dell’ottica, è normalmente in sede paramediana sinistra al terzo distale della linea xifo-ombelicale. In pazienti particolarmente obesi la posizione di questo trocar è più craniale, a livello della metà o al terzo superiore della xifoombelicale.Per la tecnica chiusa il primo trocar è necessariamente monouso, meglio se ottico. Vengono generalmente posizionati ulteriori quattro trocars: tre da 5 mm e uno da 10 mm di diametro nelle seguenti sedi: — uno (monouso) da 10 mm in ipocondrio sinistro (trocar con strumento manovrato dalla mano destra dell’operatore, meglio monouso per la più agevole introduzione e gestione degli aghi e fili di sutura); — uno da 5 mm in posizione sottoxifoidea sinistra medialmente rispetto al legamento falciforme del fegato (trocar con strumento manovrato dall’assistente o collegato al dispositivo meccanico per retrazione epatica — da 10 mm in caso di lobo sinistro del fegato molto voluminoso con necessità di un retrattore da 10 mm); — uno da 5 mm in fianco sinistro all’altezza dell’ombelicale trasversa (trocar con strumento manovrato dalla mano destra dell’aiuto); uno da 5 mm in ipocondrio destro all’altezza dell’emiclaveare (trocar con strumento manovrato dalla mano sinistra dell’operatore). L’appropriatezza della sede di posizionamento del trocars viene stabilita mediante transilluminazione della parete ed eventuale iniezione sotto visione di Marcaina 0.5% con adrenalina mediante siringa ed ago da intramuscolare.
Preparazione dello jato e dell’esofago
Sollevato il lobo sinistro del fegato e posizionato al di sotto di esso un divaricatore, si riconosce la giunzione esofagogastrica e viene posizionata una pinza atraumatica da presa introdotta dal trocar in fianco sinistro e manovrata dall’aiuto. Attraverso tale strumento, si applica una trazione verso il basso della giunzione stessa, in modo da tendere la membrana frenoesofagea. Si procede a sezione (con uncino coagulatore) della parte craniale del legamento gastrofrenico posteriormente all’angolo di His, da laterale sinistro a mediale, fino a riconoscere il pilastro sinistro del diaframma. Si procede quindi a sezione minima della pars flaccida del piccolo omento, se possibile cranialmente alle branche epatiche del nervo vago ed alla eventuale arteria epatica accessoria di sinistra, fino a riconoscere il pilastro destro del diaframma.Sezione della membrana franoesofagea con uncino coagulatore, in modo da unire la dissezione ottenuta su entrambe i pilastri diaframmatici. Con manovre smusse (pinze delicate, batuffoli) dislocare l’esofago verso sinistra creando uno spazio nel piano avascolare retroesofageo del mediastino inferiore lungo la parte craniale del pilastro diaframmatico destro. Dopo aver fatto retrarre il sondino naso-gastrico a livello dell’esofago toracico, si prosegue con la dissezione posteriore dell’esofago in direzione dx. > sin. fino a veder comparire, al di sotto dell’esofago, il pilastro diaframmatico sinistro. Sotto visione si completa, appena cranialmente al pilastro sinistro, la finestra retroesofagea. Si introduce quindi in cavo addominale un segmento di drenaggio laminare tipo easy flow n. 8 e si circonda l’esofago: il drenaggio assume funzione di fettuccia atraumatica e viene fissato per mezzo di endoloop. La pinza atraumatica dell’aiuto a questo punto lascia la presa della giunzione esofagogastrica ed afferra la fettuccia i cui movimenti aiuteranno l’esposizione esofagea nei vari momenti della dissezione. La dissezione viene completata per via smussa e con coagulatore monopolare ad uncino e pinza bipolare fino ad isolare un segmento di circa 5 cm di esofago mediastinico inferiore addominale che viene dunque attratto in addome. Il nervo vago posteriore che in caso di esofagite e peri-esofagite risulta molto aderente alla parete esofagea, può essere lasciato a ridosso dell’esofago oppure, se bene evidente, può essere dissecato da esso in modo da essere lasciato posteriormente alla jatoplastica. La dissezione viene estesa al fondo gastrico con sezione completa del legamento gastrofrenico fino al primo vaso breve. In caso di ernie jatali piuttosto voluminose, il sacco erniario va dissecato e retratto in addome per un isolamento esofagocardiale condotto nei piani anatomici corretti e per prevenire il rischio di recidiva o migrazione postoperatoria. Spesso, posteriormente all’esofago o al cardias migrato, a livello della decussazione dei pilastri diaframmatici (la cosiddetta “V” dei pilastri) è presente una struttura lipomatosa, a volte misconosciuta. Il lipoma generalmente si accompagna alle ernie più voluminose di tipo II e III, ma può essere presente anche in caso di piccole ernie di tipo I e contribuisce a mantenere aperti i pilastri stessi. È a nostro avviso fondamentale per la sicurezza delle manovre di dissezione dell’esofago e dello jato e per la tenuta della successiva sutura dei pilastri diaframmatici, la completa exeresi del lipoma retrocardiale. E questa a nostro avviso una delle più frequenti cause di recidiva dell’ernia o di migrazione intratoracica della valva. Dopo aver annodato il punto, si invita l’anestesista ad avanzare una sonda di Maloney, precedentemente introdotta in esofago toracico, seguendone la progressione attraverso la giunzione esofagogastrica e lo stomaco. Viene generalmente impiegata una sonda di grosso calibro (56-60 Fr.) per i soggetti di sesso maschile, e di medio calibro (45-50 Fr.) per quelli di sesso femminile. Verificata l’adeguatezza della jatoplastica (con la sonda in sede deve rimanere all’incirca 1-1.5 cm di spazio tra la sutura dei pilastri e l’esofago), la sonda di Maloney viene fatta ritirare a livello dell’esofago toracico. In caso di difetti muscolari più ampi o di muscolo ipotrofico, la jatoplastica può essere rinforzata mediante l’impiego di pledgets di teflon posti ai lati dei pilastri e solidarizzati mediante dei punti a “U”. L’impiego di protesi è a nostro avviso da considerare eccezionale, solo in caso di muscolo molto ipotrofico: la protesi impiegata dovrebbe avere le caratteristiche di essere del tipo anti-aderente nel suo versante a contatto con il viscere (l’esofago o la valva gastrica); l’uso eventuale di una tradizionale protesi di polipropilene dovrebbe invece prevedere la sua protezione con copertura utilizzando il peritoneo del sacco erniario escisso per prevenirne una possibile migrazione endoluminale.
Preparazione della valva e fundoplicatio
Completata questa fase, si procede alla scelta del segmento di parete gastrica da trasporre in sede retroesofagea per la costruzione della valva antireflusso che sarà una valva a 360° (Nissen o Nissen-Rossetti) in caso di buona peristalsi del corpo esofageo (press. > 30 mm Hg, coordinazione> 70%) o a 270° posteriore (Toupet) in caso di alterazioni motorie severe. La scelta tra Nissen (sezione dei primi 4-5 vasi brevi) o Nissen-Rossetti (nessuna sezione dei vasi brevi) dipende dalle abitudini di scuola o, localmente, dalla mobilità del fondo gastrico che deve comunque consentire una morbida trasposizione della valva che deve restare in sede senza tensione (floppy Nissen).
Nissen
Utilizzando la pinza bipolare, una forbice per dissezione ad ultrasuoni, o clips metalliche, si procede alla scheletrizzazione della grande tuberosità del fondo gastrico. L’aiuto afferra il grande omento nei pressi della grande curvatura gastrica a livello del fondo e lo sospinge verso l’emidiaframma sinistro. L’operatore esercita una controtrazione sul fondo gastrico. Si comincia a livello del 4°-5° vaso breve e si procede in senso antiorario fino a liberare completamente la grande tuberosità gastrica ricongiungendosi alla dissezione eseguita a livello del legamento frenogastrico. Sottopassando l’esofago addominale con una pinza da presa atraumatica, introdotta attraverso il trocar in ipocondrio destro, si afferra la parete posteriore del fondo gastrico, mentre la parete anteriore viene afferrata con una seconda pinza da presa atraumatica introdotta attraverso il trocar in ipocondrio sinistro. Viene così creata una valva a 360° e si posiziona un punto gastro-gastrico (Prolene 00, annodamento extracorporeo e nodo di sicurezza intracorporeo). Dopo aver fatto riposizionare come in precedenza la sonda di Maloney per opportuna calibrazione e dopo aver posizionato la valva nella sede voluta (esofago addominale, 1-2 cm sopra il cardias), questa viene suturata con ulteriori due punti di sutura, uno craniale ed uno distale, posizionati all’incirca ad un cm. di distanza dal primo punto (che dunque risulterà centrale) e che includeranno la parete gastrica dell’emivalva sinistra, la muscolare esofagea, e la parete gastrica dell’emivalva destra.La valva antireflusso è completata. Si procede alla rimozione della sonda di Maloney. Si verifica la morbidezza della valva e si procede al posizionamento di un ultimo punto di sutura (punto di Rossetti), che bloccherà la parete inferiore dell’emivalva sinistra alla parete anteriore del corpo gastrico a livello cardiale.
Nissen-Rossetti
Verificata la sufficiente morbidezza del fondo gastrico e la sua mobilità dopo sezione del legamento gastrofrenico si sottopassa l’esofago addominale con una pinza da presa atraumatica, introdotta attraverso il trocar in ipocondrio destro e si afferra la parete anteriore del fondo gastrico all’altezza dell’angolo di His e la si attrae creando l’emivalva destra; lateralmente e appena più cranialmente a questo punto, all’altezza della grande curvatura gastrica, la parete anteriore del fondo viene afferrata con una seconda pinza da presa atraumatica introdotta attraverso il trocar in ipocondrio sinistro. Viene così completata la valva a 360° e si posiziona un punto gastro-gastrico (Prolene 00, annodamento extracorporeo e nodo di sicurezza intracorporeo). Dopo aver fatto riposizionare come in precedenza la sonda di Maloney per opportuna calibrazione, la sutura viene completata con ulteriori due punti, uno craniale ed uno distale, posizionati all’incirca ad un cm. di distanza dal primo punto (che dunque risulterà centrale) e che nella tecnica originale includono solo parete gastrica delle emivalve. La valva antireflusso è completata. Si procede alla rimozione della sonda di Maloney. Si verifica la morbidezza della valva e si procede al posizionamento di un ultimo punto di sutura (punto di Rossetti), che bloccherà la parete inferiore dell’emivalva sinistra alla parete anteriore del corpo gastrico. Il punto critico di questa tecnica è la scelta corretta della porzione di fondo gastrico da trasporre ed il rischio è quello di creare uno stomaco a “clessidra”.
Toupet
— Verificata la sufficiente morbidezza del fondo gastrico e la sua mobilità, si sottopassa l’esofago addominale con una pinza da presa atraumatica, introdotta attraverso il trocar in ipocondrio destro, si afferra la parete mediale del fondo gastrico dopo sezione del legamento gastrofrenico e la si attrae posteriormente all’esofago fino a farla comparire in sede laterale destra rispetto al viscere. Lo stomaco viene quindi fissato con due punti di sutura (Prolene 00, annodamento extracorporeo e nodo di sicurezza intracorporeo) al pilastro diaframmatico destro o alla jatoplastica. La parete gastrica, anteriormente rispetto alla sutura al diaframma, viene quindi fissata all’esofago addominale sul versante anterolaterale destro del viscere facendo attenzione a non ledere le fibre del vago anteriore, mediante posizionamento di tre punti di sutura (Prolene 000, annodamento intracorporeo) che includono parete gastrica e sieromuscolare esofagea. L’emivalva sinistra può essere fissata con un punto (Prolene 00, annodamento extracorporeo e nodo di sicurezza intracorporeo) cranialmente al pilastro diaframmatico sinistro e quindi viene suturata al margine anterolaterale sinistro dell’esofago con tre punti di sutura, simmetricamente rispetto alla sutura dell’emivalva destra. Viene così creata una valva a 270° posteriore lasciando liberi i 90° anteriori di superficie dell’esofago.
Controllo finale ed estrazione dei trocars
Terminato il confezionamento della valva antireflusso, si procede ad irrigazione ed aspirazione del cavo addominale, se necessario al posizionamento di un drenaggio laminare tipo Easy-flow. Questo verrà introdotto attravero il trocar in ipocondrio sinistro ed estratto unitamente al trocar laterale sinistro.